対策は？/ポップアウト効果/ホーソン効果（ヒューマンエラー）

「危なかった…」とヒヤリとしたことはありませんか？ヒューマンエラーの原因と、設計や保守の具体策をひとまとめ

確立的には必ず発生し、共通性もないヒューマンエラー。どのような対策を打ったらよいのでしょうか？

人間は間違いを起こしますが、大事故はそれほど発生していません。
それは、皆が正常な状態に戻しているからです。(自転車を運転する際も傾くと、バランスを取って中心に戻しています）
このように考えると、異常や正常から外れても、それに気づくことが最も大切です。

事故が起こるタイミングフロー図を、下記に示します。

普段は正常圏ですが、何かの拍子に日和見圏になることがあります。正常ではありませんが、事故にはなりません。

日和見圏でも臨界状態まで進んでしまうと、後戻りができず、事故は避けられません。
ここに至る前、できれば、正常圏から外れた時にすぐに気づいて正常圏に戻せば、事故は発生しません。

事故が起こるタイミングの図

同じ人間でも、環境により、間違いに気づくことに、天と地ほどの差が出てきます。
工夫次第で、10人でも見つからないものを、1人で見つけることができるようになります。

目視での確認をより確実にするのが、「ポップアウト効果」です。
間違いが飛び出して見えるようになれば、誰でも間違いを発見できるようになります。
具体的な応用としては、背景を変えて、間違い、間違った状態が目立つようにすることが挙げられます。

また、人間は他人に見られるとがんばって、普段より上手に、早く、丁寧に仕事をしようとする性質があり、
「ホーソン効果」と呼ばれます。

航空機業界でも、この効果を応用し、歩き回ることにより意図的に他人の目を作り、
安全を作っていこうとする取り組みもあります。(適度な他人というのがポイントです。
上司や先輩にじっくり見られると、逆に緊張してしまいますので、ご注意ください。)

名前は、ゼネラル・エレクトリック社のホーソン工場(イリノイ州シカゴ近郊)で実験されたことに由来します。

電子部品工場で、普段は明るい工場で組み立てを行っている作業員を、数人選び出して、
照明の暗い部屋で作業をさせてみたところ、生産性が低下するという予想に反して、生産性が向上しました。

自分が注目されていると意識して、いい格好をしようとすることが、物理的な要因以上に効果を発揮したと言えます。
レストランのオープンキッチンもこの効果を上手に活用した例です。

※FC：Foot-candleという照度の単位。 1 FC＝10.76 lx

また、万が一の事故が発生してしまった場合に備え、事故原因を逆探知できるようにしておくことも大切です。
センサを設置したり、番号で追跡ができるようにしたり、整理整頓をし、仕事を順序立てて行うようにします。
揃い待ち合流を含むフローは、作業のし忘れを生みやすいので、なくす方が賢明です。

揃い待ち合流の図