産業用PC修理申し込みフォーム

以下の項目にご入力のうえ、「送信」ボタンを押して下さい。
入力頂いた個人情報は、個人情報・お客様情報保護方針に基づき、厳重に管理致します。

* : 必須

氏名*
会社名*
部署名
メールアドレス*
お客様コード
修理希望の商品型番をご記入ください *
ご購入時期を選択してください *
PCのシリアル番号をご記入ください(KE-××またはFX-××)※添付位置は、OSのコアラベルの近くで天板の前面パネルから見て、右・手前側です。
お届け先の郵便番号を、-(ハイフン)有りで、ご記入ください(例:102-8583) *
お届け先の住所をご記入ください(例:東京都千代田区九段南1-6-5 九段会館テラス) *
お届け先の電話番号を、-(ハイフン)有りで、ご記入ください *
お届け先会社名 *
不具合内容の詳細・発生状況をご記載ください *
日中連絡可能な電話番号 *
修理前の事前問診希望有無 *
  • 送信
  • クリア