ノズルサンプル貸し出しサービス　お申し込みフォーム

以下の項目にご入力のうえ、「送信」ボタンを押して下さい。

入力頂いた個人情報は、個人情報・お客様情報保護方針に基づき、厳重に管理致します。

氏名*

会社名*

部署名

電話番号*

メールアドレス*

お客さまコード（6桁） *

郵便番号 *

都道府県 *

▼選択してください 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県

住所（建物名、部屋番号などがある場合は、必ずご記入ください。） *

Q1. 貸し出しご希望のノズル型番をご入力ください。（※貸し出し対象型番は、「ノズルサンプル貸し出しサービス」ページの「ノズルサンプル貸し出し型番一覧」をご確認ください。） *

Q2. 他にも、貸し出しご希望のノズル型番があればご入力ください。（※貸し出し対象型番は、「ノズルサンプル貸し出しサービス」ページの「ノズルサンプル貸し出し型番一覧」をご確認ください。）

Q3. 他にも、貸し出しご希望のノズル型番があればご入力ください。（※貸し出し対象型番は、「ノズルサンプル貸し出しサービス」ページの「ノズルサンプル貸し出し型番一覧」をご確認ください。）

Q4. 貸し出しお申し込み後、5営業日前後での発送となります。なお、悪天候による交通機関の乱れや有事などの際は、発送が遅れる可能性がございます。ご了承ください。 *

• 同意する
• 同意しない　※同意されない場合はお申し込みを受理できません。

Q5. 貸し出し期間は発送後約2週間となります。ご返却の際はお客さま側で送料のご負担（元払いでのご対応）をお願いしております。 *

• 同意する
• 同意しない　※同意されない場合はお申し込みを受理できません。

Q6. サンプル貸し出し後の紛失や破損、貸し出し期限を大幅に過ぎてもご返却いただけない、などが発生した場合、サンプル費のご請求をさせていただく場合がございます。ご了承ください。 *

• 同意する
• 同意しない　※同意されない場合はお申し込みを受理できません。